Atención segura y de calidad al paciente a través del manejo del proceso hospitalario : Detalle blog - Inalde

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Atención segura y de calidad al paciente a través del manejo del proceso hospitalario

Atención segura y de calidad al paciente a través del manejo del proceso hospitalario

A pesar de que el manejo de las operaciones es un campo difundido y aplicado en varios sectores, es subutilizado en el sector salud de Colombia. Aquí, una propuesta de modelo de gestión enfocado hacia el manejo de la variabilidad en la demanda, como fórmula para aprovechar al máximo la capacidad instalada y garantizar el cumplimiento de la promesa de valor al paciente.*

Gabriel Francisco Afanador
Egresado MBA de INALDE y consultor en
estrategia y operaciones del sector salud

Para nadie es un secreto que el sector salud en Colombia viene atravesando por una importante crisis. Durante el tiempo que estuve escribiendo este artículo, los medios de comunicación mostraron numerosos casos de pacientes que murieron esperando a ser atendidos en los hospitales y clínicas del país. Así mismo, se han exhibido videos de pacientes quejándose por la mala prestación de los servicios de salud y por los problemas de seguridad que tienen que deben afrontar en paralelo con su enfermedad.

Pero, ¿en dónde se origina este problema tan delicado en la atención del paciente y por qué el hospital se ha convertido en un lugar inseguro?

El Dr. Juan Carlos Giraldo, Director General de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, en entrevista concedida a Caracol Noticias en junio 12 de 2012, defendió la tesis de que estos problemas se originan en la incontenible demanda por los servicios de salud, que supera la capacidad de los hospitales para atender a los pacientes. Así mismo, mencionó que las entidades hospitalarias en Colombia están cargando con la operación del sistema, que los pacientes están ingresando en su mayoría a través de los servicios de urgencias y que el modelo ha llegado a un punto que no está funcionando de una manera óptima. En esta tesis se pueden identificar dos elementos principales: demanda y capacidad, conceptos que trataremos más adelante.

La promesa de valor al paciente en cualquier sistema de salud en el mundo suele ser la prestación de una atención segura y de alta calidad, lo que en la gestión hospitalaria se conoce como Quality of Care. Si tenemos en cuenta los problemas y riesgos que están experimentando los pacientes al utilizar los servicios de salud en Colombia, podemos inferir que algo está fallando en la entrega de esa promesa de valor. Esta situación nos lleva necesariamente a analizar el modelo de negocio del hospital como actor del sector salud. Antes de comenzar con el análisis, presentaré los elementos de un modelo de negocio y expondré su importancia en la creación, entrega y captura de valor para el hospital.

Toda empresa (en este caso el hospital) que desee permanecer en el tiempo deberá definir su promesa de valor al cliente (en este caso el paciente). De la misma manera, debe diseñar los procesos y garantizar la disponibilidad de los recursos necesarios para entregar la promesa a su cliente. Una vez el cliente percibe el valor (beneficios) de la oferta entregada, responde adquiriendo sus productos y/o servicios. A través de estas ventas es como la empresa logra capturar valor (ganar dinero) y sobrevivir en el tiempo. En resumen, un modelo de negocio se compone de cuatro elementos principales : la promesa de valor al cliente, los procesos y recursos necesarios para entregarla y la fórmula de rentabilidad que define la empresa (el hospital) para ganar dinero.
Por lo tanto, si la promesa de valor al paciente se está incumpliendo, debemos enfocar nuestro análisis en los procesos, los recursos y la fórmula de rentabilidad del hospital.

Los procesos

Un proceso, también conocido como operación, se define como el conjunto de actividades que se realizan para transformar entradas (inputs) en salidas (outputs) . A modo de ejemplo, a un paciente enfermo (entrada) se le realizan una serie de actividades (valoración inicial, cirugía, hospitalización, etc.) para luego salir del hospital en una mejor condición de salud (salida). Ver Gráfico 1.


Con el fin de brindar una atención segura y de calidad al paciente, el hospital debe disponer de los recursos necesarios para prestar de manera correcta y oportuna el servicio (ver Gráfico 2).

Así mismo, la disponibilidad de recursos dentro del hospital depende en gran parte del conocimiento que se tenga sobre la demanda de pacientes. Si la demanda no es considerada en el diseño de los procesos, es muy probable que no se cuente con los recursos necesarios para llevar a cabo las actividades de la operación, limitando de esta manera su ejecución e impactando el desenlace clínico (output) del paciente.

Con el fin de ilustrar mejor al lector, pensemos en un paciente que ingresa al hospital a través del servicio de urgencias por presentar una descompensación aguda por insuficiencia cardíaca. Supongamos que el paciente (entrada) requiere ser hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pero en ese momento la institución no dispone de camas (recurso) en esa unidad. En esas circunstancias, el paciente deberá ser remitido a otra entidad, o esperar a que se libere una cama en la unidad, o ser hospitalizado en otro servicio, situación que no será la ideal para su condición clínica. Por lo tanto, no disponer de los recursos necesarios para llevar a cabo los procesos hospitalarios deteriora la atención al paciente y aumenta su riesgo clínico.

Los recursos

La estructura organizacional de los hospitales colombianos ha cambiado en los últimos años. Se han venido sumando a la Dirección Médica, Científica y Financiera, unidades de igual importancia, como son la de Abastecimiento, Logística, Capacidad Instalada y Tecnologías de Información. Este cambio en la estructura refleja la importancia que tienen los recursos en la estrategia y en la operación. Volviendo al ejemplo anterior, si el paciente (entrada) requiere ser tratado en una cama determinada, con un medicamento específico y por un médico especialista, y alguno de los anteriores recursos no se encuentra disponible cuando se requiere, es muy probable que el paciente no tenga el desenlace clínico esperado (salida).

El impacto que tienen los recursos sobre el desempeño de los procesos refleja la importancia de la interrelación que debe existir entre las diferentes áreas funcionales del hospital. Si estas no están conectadas entre sí, es muy probable que alguno o varios de los recursos no estén disponibles cuando se requieran para la atención del paciente.

Por esta razón, el gran reto del directivo hospitalario está en garantizar un adecuado match entre demanda (pacientes) y capacidad (recursos). Solo de esta manera se podrán ejecutar adecuadamente los procesos, con el fin de garantizar la entrega de la promesa de valor al paciente (ver Gráfico 3).

Podemos concluir, entonces, que si los hospitales no gestionan adecuadamente la demanda de pacientes (entradas) y su capacidad (recursos) como elementos críticos de la operación, seguirán incurriendo en problemas en la atención al paciente. Esto, sin importar que se encuentren o no certificados y acreditados bajo los estrictos estándares propios del sector salud.

Fórmula de rentabilidad

Desde hace varios años, la mayoría de los hospitales en Colombia han optado por capturar valor (ganar dinero) a través de la marginación en los insumos y medicamentos, del aprovechamiento de los descuentos comerciales y por pronto pago que ofrecen los proveedores y a partir de otros ingresos provenientes de inversiones y operaciones financieras .

Desde el punto de vista financiero, no podríamos decir que esta sea una mala elección, pero desde el punto de vista estratégico sí resulta llamativo porque esta fórmula no parece guardar coherencia con la misión del hospital: la atención al paciente. Aunque no pretendo con esto cuestionar la fórmula de rentabilidad elegida por la mayoría de hospitales en Colombia, preocupa que la misma desvíe la atención que debería existir sobre la gestión de la operación, siendo este último el camino más propicio para garantizar un servicio seguro y de alta calidad para el paciente.

Origen del problema

Como hemos visto, el incumplimiento de la promesa de valor al paciente se origina cuando la demanda supera la capacidad (mismatch), siendo sus principales manifestaciones las siguientes:

  • El deterioro en la seguridad del paciente
  • El flujo inadecuado de pacientes 
  • Los largos tiempos de espera
  • El aumento en el estrés del personal asistencial y administrativo del hospital
  • El aumento en los costos de atención del paciente
  • El deterioro financiero y del posicionamiento del hospital

Pero, entonces, ¿por qué no ajustar la capacidad del hospital a la demanda de pacientes? Porque en el sector salud predomina la variabilidad de la demanda, lo cual dificulta la asignación de recursos (capacidad) para la atención al paciente.

Imaginemos cómo sería la atención a un paciente si supiéramos de antemano cuándo va a consultar, la enfermedad con la que vendrá y cómo responderá al tratamiento. En ese caso, la asignación de recursos resultaría bastante simple: sabríamos qué especialista necesita, el tratamiento más óptimo para su condición, el tipo de cama y el servicio que requiere del hospital para su manejo. Así mismo, la eficiencia en el uso de los recursos sería máxima y los desperdicios mínimos. Pero en la vida real esto casi nunca sucede; es más, la variabilidad y la incertidumbre hacen parte de la cotidianidad en la gestión hospitalaria. Por lo tanto, es la variabilidad el principal enemigo a vencer si se desea garantizar una atención segura y de calidad al paciente.

El manejo de las operaciones como alternativa de solución

Hilando lo que se ha expuesto hasta el momento, podríamos decir que se debe gestionar la variabilidad si queremos que haya un adecuado match entre demanda y capacidad, con el fin de que los procesos se ejecuten adecuada y oportunamente y se entregue la promesa de valor al paciente.

Los conceptos y herramientas utilizados para tal fin pertenecen al área del manejo de las operaciones, ciencia aplicada en el management desde hace varias décadas. A pesar de que este es un campo del conocimiento ampliamente difundido y aplicado en otros sectores de la economía (ej. sector automotriz), es desconocido o subutilizado en el sector salud.

Igualmente, el manejo de las operaciones abarca temas que son de gran importancia en la gestión hospitalaria actual: calidad, logística, abastecimiento y tecnologías de información.

Por último, el manejo de las operaciones representa una excelente alternativa para el hospital en su camino hacia la diferenciación, innovación y competitividad, en un entorno en el que se persigue un estricto control de costos y la consecución de altos estándares de seguridad y calidad en la atención al paciente.

Manejo de la variabilidad y su impacto en la atención del paciente

Partiendo del concepto de que el principal enemigo de las operaciones hospitalarias es la variabilidad de la demanda, expondré algunos detalles sobre su clasificación y manejo, a partir de la Metodología de la Variabilidad, desarrollada por el profesor Eugene Litvak y el Dr. Michael C. Long:

Por un lado, la variabilidad natural de la demanda es aquella generada por el azar y, a su vez, ha sido subdividida en:

  • Variabilidad en el flujo: hace referencia a la manera impredecible con la cual se presentan los pacientes al hospital (ej. no sabemos con certeza cuándo va a llegar al hospital un paciente con una urgencia clínica).
  • Variabilidad profesional: hace mención a las diferencias que pueden existir entre los médicos para la aplicación de los tratamientos.
  • Variabilidad clínica: hace referencia a cómo los pacientes se presentan con diferentes enfermedades, en diferentes estadios y respondiendo de manera distinta a los tratamientos.

Por otro lado, la variabilidad artificial de la demanda es generada por el mismo sistema (en este caso el hospital), no se da por el azar y suele ser incluso más nociva para la operación que la variabilidad natural. Esta clase de variabilidad suele presentarse en el flujo (ej. una especialidad médica que solo atiende los días lunes) y en algunos casos es de tipo profesional.

Luego de haber identificado, clasificado y cuantificado la variabilidad de la demanda, resulta evidente que esta se debe manejar para obtener un adecuado flujo de pacientes. A continuación presentaré la propuesta de la Metodología de la Variabilidad para el rediseño en el flujo de pacientes, la cual se compone de tres fases :

  • Fase 1. Separación y homogeneización de la demanda: en un hospital, los pacientes se mezclan, creándose una alta competencia entre ellos por los mismos recursos. Por lo tanto, en esta fase se procede a la separación de la demanda de pacientes que llegan por su condición clínica (ej. paciente de urgencias) de los que vienen programados (también conocidos como electivos). Posterior a esta separación, se procede a la identificación y agrupación de pacientes con características similares (homogeneización). La separación y homogeneización de la demanda facilita la estimación de los recursos necesarios para su atención y favorece un uso más eficiente de la capacidad del hospital.
  • Fase 2. ‘Suavización’ de la demanda: una vez terminada la fase 1, se procede a eliminar (suavizar) la variabilidad artificial de la demanda de los pacientes programados.

Continuando con el mismo ejemplo, algunas especialidades quirúrgicas realizan los procedimientos únicamente durante algunos días de la semana. La distribución variable de la demanda de estos pacientes sobrecarga otros servicios del hospital, generando a su vez problemas de disponibilidad de recursos para otros pacientes. Con el fin de ilustrar mejor este ejemplo, supondremos que los cirujanos cardiovasculares del hospital operan únicamente los días lunes. Ese día, la UCI tendrá una mayor demanda debido a los pacientes de cirugía cardiovascular. Por lo tanto, cuando otros pacientes requieran una cama en la UCI, van a tener una mayor dificultad para acceder a la unidad. Esto demuestra cómo la variabilidad artificial de la demanda (cirugías realizadas únicamente los días lunes) sobrecarga algunos servicios del hospital (UCI), disminuyendo de esta manera la disponibilidad de recursos (cama) para los pacientes.

Así que al suavizar la demanda se mejora el uso de la capacidad. Esto, a su vez, genera un mayor flujo de pacientes, menores tiempos de espera y mayor seguridad y calidad en la atención.

  • Fase 3. Estimación de los recursos: Una vez se ha separado, homogeneizado y suavizado la demanda de pacientes, se procede a la estimación de los recursos (capacidad) necesarios para atenderla.

En esta fase, se define tanto la capacidad para atender a los pacientes programados como para aquellos que llegan por su condición clínica. Para estos últimos, en los que predomina la variabilidad natural, utilizamos modelos de colas para gestionarla, ya que resulta imposible eliminarla. Estos corresponden a modelos matemáticos que facilitan la decisión sobre los recursos necesarios para obtener un flujo de pacientes con unos tiempos de espera razonables. Estos modelos también nos permiten simular cambios en la demanda, en el número de recursos, en los tiempos de servicio y en otras variables, para conocer su impacto en la operación. A modo de ejemplo, con estos modelos de colas podemos determinar el número de médicos de planta necesarios en urgencias para que los pacientes no esperen más de 15 minutos antes de ser atendidos.

Por último, es importante mencionar que el manejo de la variabilidad de la demanda es una alternativa que genera gran valor a los diferentes actores del sector salud:

  • El paciente recibe un mejor servicio (menores tiempos de espera) y una atención más segura y de mejor calidad.
  • El hospital incrementa su facturación y la rotación de activos (captura de valor) a través del aumento en el flujo de pacientes.
  • El personal asistencial y administrativo está expuesto a un menor estrés debido a la mejora en la operación de la entidad.
  • La aseguradora se beneficia por la reducción de los costos en la atención del paciente y, al mismo tiempo, por los mejores resultados clínicos de sus afiliados.

Conclusiones

  1. La variabilidad de la demanda es el principal enemigo de la operación hospitalaria.
  2. Si la variabilidad de la demanda no se gestiona adecuadamente, se crea un mismatch entre demanda y capacidad.
  3. El mismatch entre demanda (pacientes) y capacidad (recursos) afecta la prestación del servicio (proceso) y genera un flujo inadecuado de pacientes dentro del hospital.
  4. El flujo inadecuado de pacientes deteriora la calidad de la atención y aumenta su riesgo clínico.
  5. El deterioro en la calidad de la atención y el aumento en el riesgo clínico representa el incumplimiento de la promesa de valor al paciente.
  6. El incumplimiento de la promesa de valor al paciente, no solo pone en riesgo su vida sino la supervivencia del hospital.
  7. La aplicación de los conceptos y herramientas del manejo de las operaciones en la gestión hospitalaria se hace necesaria para la entrega adecuada de la promesa de valor al paciente. 
  8. El manejo de las operaciones le permite al hospital mejorar su competitividad en el mercado y beneficia al sector en general a través de la reducción de los costos en la atención al paciente, a la vez que obtiene mejores resultados clínicos (costo-efectividad).


Referencias:

  • Brennan, L., (2011). Operations Management. McGraw-Hill.
  • Informe financiero de IPS consolidado 1997-2004. Revista Hospitalaria. 2005.
  • Johnson, M., Christensen, C. & Kagermann, H., (2010). Reinventing your Business Model. In: Harvard Business Review on Business Model Innovation. Boston: Harvard Business Press.
  • Litvak, E. & Long, M.C., (2000). Cost and Quality Under Managed Care: Irreconciliable Differences? The American Journal of Managed Care.
  • Sandeep, G.V., Long, M.C., Prenney, B. & Litvak, E., (2010). Strategies for Managing Patient Flow. In: Managing Patient Flow in Hospitals Strategies and Solutions.

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